抑郁和躯体症状共存，如何同步解决

抑郁症是一种非常普遍的疾病，是导致残疾的主要病因之一，全约有3.5亿的人受抑郁症的困扰(WHO,2012)，该疾病给患者带来的负担也与日俱增。

抑郁和躯体不适症状：祸不单行

抑郁症患者常常伴有疼痛性躯体症状（PPS）。普内科和精神科的临床护理工作中，抑郁症患者PPS的发生率均较高。大约四分之三的抑郁症患者同时伴有躯体疼痛症状，包括头痛、头晕、腹痛、关节痛和背痛、失眠，胸闷心慌、食欲不振等。

既往研究发现，抑郁和躯体疼痛症状共存严重影响患者的转归、身体功能和生活质量（QoL）（Arnowetal.,PsychosomMed.2006（68）：262–268）。

抑郁患者同时伴有躯体疼痛症状，临床症状缓解所需的时间延长（Karpetal.,JClinPsychiatry2005（66）:591–597）。而解决这些躯体症状是病情缓解的强预测因素，这些都提示我们同时评估和治疗两种症状非常重要。

双管齐下，缓解抑郁与躯体疼痛症状

在抑郁症患者的治疗问题上，多个指南推荐，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）均可用于抑郁症的一线治疗。对于临床医生来说，在抑郁症患者的诊断和治疗过程中是否需要把疼痛症状考虑进去，以及如何去做，是非常重要且必须面对的问题。如果疼痛和抑郁症的发生机制不同，疼痛症状就会对患者的转归造成影响，无论疼痛症状严重与否。

疼痛与抑郁症之间的联系比较复杂，尽管疼痛与抑郁症确切的机制还不清楚，但它们有着相同的生物学通路，而且这两种症状的病理生理学过程均与5-羟色胺和去甲肾上腺素失衡有关（Bairetal.,ArchInternMed2003（163）:2433–2445）。去甲肾上腺素与能量调节、兴趣、注意力的集中有关，而5-羟色胺更多的涉及到行为，包括食欲、本能冲动的调节。两种神经递质在大脑和脊髓影响患者的躯体和情绪症状。

在抑郁症患者的治疗上，尤其是伴有躯体症状的患者，我们不能使用单一作用的抗抑郁药而忽略了躯体症状，也不能被躯体症状蒙蔽了双眼而耽误了及时诊治。为了让患者得到及时且充分的治疗，使得病情早日缓解，我们应使用双重作用机制的药物，从而使患者的病情得以全面缓解。

而SNRIs对5-羟色胺和去甲肾上腺素的重新摄取具有很强的抑制作用，可使大脑和脊髓中的5-羟色胺和去甲肾上腺素浓度升高，从而改善抑郁症患者的病情。此外，SNRIs还能提高5-羟色胺与去甲肾上腺素两种神经递质在调控情感和疼痛敏感度方面的作用，提高机体对疼痛的耐受力。因此，对于合并有疼痛症状的抑郁患者，SNRIs类药物的疗效较好。

有证据表明，SNRIs在治疗合并有疼痛的抑郁症时有额外的获益。SNRIs不仅能够缓解抑郁症状，还能减少疼痛感，改善患者的生活质量，增加治疗依从性。研究发现，在合并有疼痛症状的抑郁症患者的治疗方面，与只抑制单胺类神经递质的药物相比，SNRIs的双通道作用机制或许更加（Thaseetal.,JClinPsychopharmacol.2007（27）：672–676;Papakostasetal.,BiolPsychiatry.2007（62）：1217–1227）。

动物试验表明，度洛西汀（一种SNRI）对小鼠脑组织匀浆中5-羟色胺和去甲肾上腺素具有高度亲和力，其作用比同类型产品强很多（XavierRabasseda，2004）。临床试验的结果也发现，度洛西汀可改善患者的疼痛和功能障碍，从而进一步的改善了患者的抑郁转归。一项事后分析（两项为期8周、比较60mg/d度洛西汀与安慰剂对抑郁症相关PPS疗效的试验）发现，抑郁症状的缓解16%归因于治疗的直接效果，41%归因于疼痛减轻，其余归因于功能障碍的改善（Robinsonetal.,IntClinPsychopharmacol.2013（28）：330–338）。

SNRIs疗效肯定

近年来，关于抑郁症治疗方法的研究取得了很大进展。药物治疗起效相对较快，效果较好，适合于中度、重度抑郁症患者。但是药物种类繁多，在选择药物时应该要谨慎准确，对症下药。

SNRIs和SSRIs是两类与传统治疗药物（如三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂）相比更加的抗抑郁药。这两种药物均被多个指南推荐用于抑郁症的一线治疗。

有研究证据表明，SNRIs（包括度洛西汀）对伴有疼痛症状的抑郁症患者具有额外的临床获益（Thaseetal.,JClinPsychopharmacol.2007（27）：672–676;Papakostasetal.,BiolPsychiatry.2007（62）：1217–1227）。Hong等在一项事后分析中发现，与SSRIs治疗相比，使用度洛西汀（每日剂量≤60mg）对于抑郁症患者疾病缓解、应答、抑郁症状以及生活质量等方面效果较好，研究结果提示，伴有疼痛的抑郁症患者使用度洛西汀的疗效或许更好（Hongetal,.Asia-PacificPsychiatry2015：1758-5864）。

在日本开展的一项病例对照研究中，研究人员对SNRIs（米那普仑）与SSRIs（氟伏沙明）治疗门诊抑郁症患者的疗效进行了比较，结果发现，尽管两组患者的总体应答率相似，但在抑郁症状严重（HAM-D17评分